31人被问责！9人被采取强制措施！吕梁临县临泉镇湫河花苑小区致5死火灾事故调查报告全文公布
来源：fun88备用 发布时间：2023-12-24 18:43:2611月26日，国家消防救援局官微公布吕梁临县致5人死亡火灾事故调查报告，司法机关已对涉事9名主要负责人员采取强制措施，31名相关责任人被问责。5月7日，山西临县湫河花苑小区1号楼8层电缆井桥架处发生火灾。着火后导致27层3人和正乘坐电梯2人均吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。事故直接原因系电缆井内户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾。
2023年5月7日11时54分许，位于山西省吕梁市临县临泉镇的湫河花苑小区1号楼发生火灾，造成5人死亡，过火面积约100m2，直接经济损失840.42万元。
事故发生后，省市领导格外的重视，蓝佛安书记提出明确要求，金湘军省长两次作出批示，要求全省引以为戒，举一反三，进一步查明原因，明晰责任，启动追责。为认真贯彻落实领导批示指示精神，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省火灾事故调查工作规定（试行）》等有关法律和法规，吕梁市人民政府于5月8日成立“5·7”临县火灾事故调查组，市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设管理局、市市场监督管理局、市总工会、临县人民政府等派员参加，同时邀请市纪委监委全程参与。
事故调查组按照“四不放过”原则，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，在认定事故性质和责任的基础上，提出了对有关责任人、责任单位的处理解决的建议及加强事故防范工作的措施建议。
2023年5月7日11时54分许，1单元703户断网，11时55分，703住户林栋平电线住户白小梅其户内是否停电，随即走出家门看到楼道灯亮着，未发现烟味及异响，此时碰到701住户王江灏也因家中停电出门查看情况，2人共同打开电缆井门，发现7层住户电表上无数字显示，电缆井内无烟和明火，抬头向上看到火光，怀疑7层以上楼层着火。随即王江灏前往8层查看电缆井情况，发现电缆井门处于锁闭状态，随后告知出门查看停电情况的803住户闫林梅着火了，然后返回7层寻找灭火器。闫林梅此时已听到电缆井内有噼啪声音。
11时59分，林栋平电线的电井房可能着火了，随后前往8层查看电缆井情况，发现电缆井门处于锁闭状态，返回7层回家固守待援，直至消防救援人员将其安全疏散。
12时00分，闫林梅利用微信语音通话通知物业收费人员孙培瑜“8层电缆井内噼啪异响，疑似着火”后，抱上孩子从疏散楼梯成功逃生。孙培瑜告诉门房保安刘谈桂1单元着火，刘谈桂立即从门房拿灭火器赶往1单元进行灭火。
12时02分，电梯维护人员高宇飞接到求救电线住户刘凡发现家中电闸箱内冒白烟，开门查看发现楼道全是黑色浓烟后，拨打119报警。
因8层电缆井门锁闭，王江灏、物业负责人张春顺、刘谈桂、王海旺陆续上到9层进行灭火，此时刘谈桂、903住户刘定金看到9层电缆井门被火冲开约20厘米宽的缝，使用灭火器灭火未果，火势迅速扩大，烟气弥漫，放弃救援，分别开始逃生。王江灏跑回家中，后被消防救援人员救出。刘定金一家、张春顺、刘谈桂从疏散楼梯逃生成功；王海旺困在9层楼梯间，后被消防救援人员救出。
发生火灾后，恒圆物业公司保安刘谈桂、电工王海旺使用灭火器灭火并开始疏散1单元在家人员。物业负责人张春顺于12时02分从1703住户李强强得知着火了，去现场核查情况后发现火势无法扑灭，于12时08分拨打119报警。
2023年5月7日12时03分，吕梁市消防救援支队指挥中心接到“临县临泉镇湫河花苑小区一单元7层楼道内电表箱着火，被困人员不详”的警情后，立即调派临县政府专职消防队3车15人前往处置，随后调派特勤消防救援站3车13人、方山政府专职消防队2车7人、兴县政府专职消防队1车9人、岚县政府专职消防队2车10人赶赴现场增援，支队全勤指挥部遂行出动。
12时12分，临县政府专职消防队到场，从1层开始排查楼梯间、电梯内是否有人员被困，并破拆楼梯间窗户实施排烟。
13时50分，方山政府专职消防队到场，替换临县政府专职消防队初战力量并全部编入搜救组展开搜救。
14时10分，特勤消防救援站到场。该站灭火组接替临县灭火组，继续沿楼梯向32层铺设水带，从顶层电缆井口向下灌水灭火。
14时47分，搜救人员在17层1＃电梯轿厢内发现2名被困人员，遂利用担架抬至楼下救护车进行抢救。
15时05分，搜救人员在27层电梯前室发现3名被困人员，遂利用担架将3名被困人员抬至楼下救护车进行抢救。
16时45分，指挥部将整个楼层分为5个搜救区域，命令逐层逐个房间做全面搜寻。
2023年5月7日12时08分，临县公安局110报警服务台接报警称：临县湫河花苑小区发生火灾。接警后临县公安局指挥中心先后通知消防大队、应急救援大队、临泉镇派出所、交警大队马上到达现场开展灭火救援工作，先后调派警车30余辆、警力150余人，对现场划定警戒区域进行封闭管控，协助消防、卫健等部门开展灭火、搜救、伤员救治工作。
2023年5月7日12时27分，临县人民医院急诊科接到110电话，县城湫河花苑发生火灾要求急救。临县人民医院急诊科立即抽调医护人员随同第一辆救护车于12时32分出发赶往现场，随后又派出3辆救护车与相应医护人员到达火灾现场。临县人民医院于14时34分通知临县中医院，临县中医院于14时36分派出救护车赶往现场。
火灾发生后，市委书记孙大军对该起事故第一时间予以督促指导，市委副书记、市长张广勇两次作出批示并连夜赶到事故现场了解详细情况，主持召开现场办公会议，对抢险救援、善后处置、事故调查等工作进行强调部署，提出明确指示要求；市委常委、常务副市长任忠，副市长、市公安局局长郭红波连夜赶到事故现场进行具体安排和指导。临县人民政府成立了由县领导任组长的善后处置工作组，积极做好思想情绪安抚工作和相关善后处置工作。
认定起火时间为2023年5月7日11时54分许，起火部位位于湫河花苑小区1号楼1单元8层电缆井桥架处。
火灾原因系临县临泉镇湫河花苑小区1号楼1单元8层电缆井内户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾。
起火建筑规划设计电缆为YJV－4×185＋1×95铜电缆，现场实际使用为YJLHV－4×240＋1×120铝合金电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。
户内供电电缆每隔三层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，将供电电缆剥皮后直接T接绝缘穿刺线夹，未进行绝缘保护。
恒圆物业公司作为该小区的物业服务管理企业不具备物业管理能力，安全责任落实不到位。
临泉镇政府作为加强和改进住宅物业管理工作的组织实施主体，对辖区内物业服务企业管理，尤其是高层住宅物业管理指导监督不力，重安排、轻落实，隐患排查整治工作不实不细。凤城社区对高层民用建筑的安全巡查、检查流于形式，对物业服务企业安全疏于管理，导致安全风险隐患长期存在。
临县住房和城乡建设管理局作为物业服务业行业主管部门，未对全县物业服务企业履行安全管理主体责任进行相对有效监管。临县公安局临泉镇派出所作为社区消防安全日常监督检查的基层机构，对社区物业服务企业履行消防安全责任监管不力，在全县消防安全百日攻坚专项行动期间未按照安排部署对湫河花苑小区开展监督检查。
县委、县政府吸取临县木瓜坪乡金鑫光商务会馆“2·13”火灾事故教训不够深刻，组织并且开展了百日攻坚专项行动，重安排、轻落实，督促指导、跟踪落实不到位。
此次火灾共造成5人死亡，2人遇难于1单元17层北侧电梯轿厢内，3人遇难于1单元27层电梯前室。
根据《山西省临县公安司法鉴定中心鉴定意见》：5名死者死亡原因均符合在火灾环境下吸入一氧化碳中毒死亡；《应急管理部天津消防研究所测试报告》：电缆外皮燃烧生成的主要毒性气体有一氧化碳、氯化氢、氰化氢等，综合分析，此起火灾造成人员死亡的根本原因是：
。正在乘坐电梯的2人被困电梯无法逃生，在烟气蔓延进入电梯轿厢内后最终因吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。
经调查分析认定，临县临泉镇湫河花苑小区1号楼“5·7”火灾事故是一起因工程质量原因引发的较大责任事故。
起火建筑为湫河花苑小区1号楼，建筑面积24560.2467m2，房屋建筑结构为框剪结构。建筑整体坐南朝北，占地面积879.48m2，东西长48.5m，南北宽20.5m，建筑高度98m，地上32层，地下1层，该建筑设有2个单元，起火单元为1单元。该建筑楼梯间为剪刀楼梯间。1单元共设置2部电梯，每层四户，每层疏散走道靠近1、2号住户北侧设置电缆井。湫河花苑小区为一栋两单元32层小区，每单元两梯四户，共256套住房。其中1单元总户数128户，未售出24户，已售104户共405人，事发当日实际住户104户共279人。
1998年11月，临县城建局根据省计委第三批经济适用房（安居工程）建设资本预算，经实地勘察，批准由其下属国有临县房屋研发企业在临县临泉镇前麻峪村集体土地选址修建经济适用房，并出具《建设工程选址意见书》。1999年4月，临县房屋开发公司以每亩14.4万元的单价向前麻峪村征地48.38亩，征地费总计710余万元。
经省政府批准，该地块转为建设用地，收归国有。2000年2月，经临县人民政府同意，临县国土局为该地块批准《建设用地批准书》，后因临县房屋开发公司营业执照异常（公司从业资格证书和营业执照未经年检被注销，无资格继续承建此工程），县政府批准同意承建单位由临县房屋开发公司变更为非公有制企业山西省吕梁地区黄河工贸建筑集团公司，明确要求该公司办理国土、发改等转接手续。同年5月，临县城建局为该项目批准《建设工程规划许可证》《建筑工程项目施工许可证》，拟修建低层住宅16栋、临街低层商铺1栋、配套学校及锅炉房。
2002年，因黄河工贸建筑集团公司建设资金不足，应付征地款严重拖欠，该公司未经行政部门审批，将未按计划开工建设的原学校地块和1号、10号、11号3栋低层住宅地块转让给个人刘来大（2022年病故），所欠征地款也由刘来大支付前麻峪村集体，其余地块建成经济适用房并销售。后刘来大在原规划学校1号、10号住宅地块修建临县实验中学（私立）。2003年，临县实验中学建成，并开始招生。2012年7月，刘来大身患重病，加之经营不善，资金链紧张，上述刘来大修建的学校和原规划修建11号楼的地块被山西恒圆星实业集团有限公司（法定代表人马累平）以2800万的价格收购，临县实验中学随即更名为临县恒圆中学，继续办学。
2013年3月，山西日日高房地产开发有限公司（以下简称日日高房地产公司）在原规划11号楼地块开发商品房湫河花苑小区，未申请办理相关行政许可。
起火建筑在剪刀楼梯间采用自然排烟，独立前室采用机械加压送风系统；每层设有感烟火灾探测器、手动火灾报警按钮、声光警报器和疏散指示标志；屋顶设有一个消防水箱；地下室设有消防控制室、消防专用水泵房、消防水池，室内消火栓泵共有2台，每层设有室内消火栓。
起火建筑1单元的电缆井内分别敷设了两根户内供电电缆、消防电梯、风机和应急照明的供电电缆。所有电缆均由地下一层的配电室沿桥架敷设至各层的电缆井。两根户内供电电缆其中一根电缆为1～15层居民供电，另一根电缆为16～32层居民供电。户内供电电缆通过绝缘穿刺线夹将A相、B相、C相中的一相、N线层做出分支，分别为本层及上下层住户供电。
本网备注：曾任山西省政协委员、山西省工商联副主席、山西省民营企业资产置换协会会长、山西恒圆星实业集团有限公司董事长。2023年9月山西省政协通报，鉴于马卫军涉及嫌疑违反法律被采取留置措施，马累平涉嫌重大责任事故罪被采取刑事强制措施，根据山西省委组织部建议，政协第十三届山西省委员会常务委员会第三次会议依照《中国人民政治协商会议章程》的有关法律法规，决定撤销马卫军、马累平政协第十三届山西省委员会委员资格。）。
2012年5月10日，日日高房地产公司与山西省地质工程勘测考察院（以下简称地质工程勘测考察院）签订《建设工程勘察合同》。地质工程勘察院于2012年4月底开始对该项目进行勘察，外业工作于5月14日完成，室内实验工作于5月29日完成，完成后地质工程勘察院向日日高房地产公司提交了岩土工程勘察报告，工程完工后日日高房地产公司未通知地质工程勘察院到场进行验收。
2012年7月14日，日日高房地产公司与太原王孝雄建筑设计院（以下简称王孝雄设计院）签订《建设工程设计合同（民用建设工程设计合同）》。
该项目于2012年6月开始设计，8月底设计完成后，王孝雄设计院向日日高房地产企业来提供参考图；2014年通过图审后，王孝雄设计院向日日高房地产企业来提供设计图纸；施工全套工艺流程中，日日高房地产公司未与王孝雄设计院联系进行图纸变更；工程完工后，日日高房地产公司未通知王孝雄设计院到场进行验收。
2014年4月16日，山西贵隆施工图审查有限公司（以下简称贵隆施工图审查公司）与日日高房地产公司签订《施工图审查合同》。2014年4月，日日高房地产公司向贵隆施工图审查公司提供设计图纸，贵隆施工图审查公司对图纸审查过后提出了审查意见，将审查意见通过日日高房地产公司的工程部转交王孝雄设计院，王孝雄设计院根据审查意见进行了修改回复，然后将回复发回贵隆施工图审查公司做了确认。
2013年9月10日，日日高房地产公司与河南东方建设集团发展有限公司（以下简称东方建设公司）签订《山西省建设工程项目施工合同》，施工层数为1至32层。湫河花苑小区主体工程由李龙龙挂靠东方建设公司资质进行实施工程。李龙龙于2013年承接该小区主体土建项目、外墙保温、屋面防水项目，2015年底竣工。2014年8月5日，日日高房地产公司向东方建设公司临县湫河花苑项目部下达变更通知，通知内容为“恒圆湫河花苑1＃楼原设计为地下一层，地上三十层变更为地下一层，地上三十二层。三十二层参照三十层结构施工，三十层、三十一层参照标准层施工”。竣工后，由日日高房地产公司工程部内部组织验收。
2014年4月20日，日日高房地产公司与山西金峰建设工程有限公司（以下简称金峰建设公司）签订《山西省建设工程项目施工合同》。2014年8月14日湫河花苑1＃楼电气安装工程开工后，樊春平、刘小军使用金峰建设公司资质进行湫河花苑1＃楼电气安装工程项目施工作业。其间，日日高房地产公司私自变更实施工程的方案，马玉平请示马累平同意后，马玉平通知樊春平、刘小军将铜电缆变更为铝合金电缆，并于2017年3月15日、3月20日分别对电线电缆穿管和线槽辅线、电缆头制作接线和线路绝缘测试工程组织验收。
2013年3月10日，日日高房地产公司与山西新盛建设监理有限公司（2010年5月29日—2021年10月20日期间法定代表人为赵来彬）签订《建设工程监理合同》，总监理工程师为杨秋生。该项目监理实际负责人为贺建军，现场监理人员为高海军、陈金枝。
湫河花苑小区电梯供货方为山西富士通电梯有限公司（以下简称富士通电梯公司），施工与维护保养单位为山西晋港兴业能源有限公司（以下简称晋港兴业公司）。2015年10月7日，日日高房地产公司与富士通电梯公司签订《电梯供货安装合同》，为湫河花苑小区供货安装4部乘客电梯。
富士通电梯公司委托晋港兴业公司进行电梯安装；2017年3月，晋港兴业公司开始安装电梯，安装好后，由富士通电梯公司邀请吕梁市特检所对4部电梯进行验收；2017年5月19日，将验收的有关的资料移交日日高房地产公司。
2016年10月10日，日日高房地产公司与山西生旺消防工程有限公司（以下简称生旺消防公司）签订《湫河花苑1＃楼消防工程项目施工合同》。
高来玉使用生旺消防公司资质承揽湫河花苑小区消防工程，并组织人员进行实施工程，施工内容为：火灾自动报警系统、室内消火栓系统、防排烟系统等消防工程（不包括防火门、消防水箱）。2016年开工建设，2017年完工，完工后由日日高房地产公司工程部部长李旭军组织公司人员对水管网、排烟风机、感烟火灾探测器来测试，但未进行联动功能测试。湫河花苑小区防火门、防盗门由日日高房地产公司从任丘市蓝天防盗门厂购置，并安排工人进行安装。
在未办理任何建设手续的情况下，违规开发建设，未落实主体责任，擅自变更设计使用铝芯电缆，降低实施工程质量，从源头上造成了安全风险隐患，导致事故的发生。对该起事故负有主要责任。
樊春平、刘小军使用金峰建设公司资质进行湫河花苑1＃楼电气安装工程项目施工作业。按照日日高房地产公司的要求，使用铝芯电缆施工，绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。对该起事故负有直接责任。
该项目监理实际负责人贺建军、现场监理人员高海军、陈金枝使用新盛建设监理公司资质，在对湫河花苑小区1＃楼施工监理过程中，监理工作不到位、监理责任不落实，导致工程品质衡量准则降低。对该起事故负有重要责任。
恒圆物业公司作为湫河花苑小区的物业服务企业，是该小区消防安全管理的责任主体企业，不具备物业管理能力，其法定代表人尚国鹏、湫河花苑社区物业负责人张春顺未参加过物业管理的专业培训，未取得物业管理资格证书；在日常安全管理中，未落实消防安全责任，消防安全管理制度落实不到位，未明确具体消防安全管理人员，管理职责不明晰，现电工岗位人员未持证上岗；小区消防设施维护保养不到位；未能发现电缆井未封堵等隐患。对该起事故负有管理责任。
全县消防安全隐患排查整治百日攻坚行动动员部署会后，临泉派出所未能按照方案部署时限要求完成辖区全覆盖排查整治工作，对湫河花苑小区物业服务企业消防安全管理工作开展监督检查和宣传教育情况监督检查不力。对该起事故负有监管责任。
在百日攻坚行动期间，临县住建局对高层建筑消防安全排查整治不力，督促物业服务企业依法依规履行消防安全管理职责不到位。对该起事故负行业监督管理责任。
作为县住建局授权、履行打击违法建设的职能单位，对违建行为下达处罚通知后再未进行跟进处理，存在执法力度不到位问题。
对土地管理工作不重视，对违法占地行为的巡查检查流于形式，未发现湫河花苑的违法占地行为，对违法占地行为的排查不实、监管缺位，未实现违法占地行为排查的全覆盖。
临泉镇党委政府对安全生产工作不够重视，在2023年1至4月份期间召开过10次会议，没有1次是安全专题例会；收到县安委会印发的《全县消防安全隐患排查整治百日行动工作方案》后，制定印发了相应的工作方案，未进行专题部署，对各社区工作不开展、开展情况不上报不管不问，存在失控漏管情况；组织对辖区高层住宅建筑消防安全隐患排查整治组织领导和实施不力，没有充分的发挥综合执法队和社区网格员的职能，未能发现该事故隐患。对该起事故负属地管理责任。
。临县县委、县政府对木瓜坪乡金鑫光商务会馆“2·13”火灾事故教训吸取不够深刻，虽然组织并且开展了全县百日攻坚行动，县委书记、县长任专项行动领导组双组长，但在工作开展过程中，未能举一反三对高层住宅建筑消防安全引起足够重视，对各乡镇、各部门开展消防安全隐患排查整治工作督促指导不力，导致基层乡镇、部门开展消防安全隐患排查工作不深不细，没有全覆盖。对该起事故负领导责任。
本次问责涉及责任人31名，目前已留置3人，建议给予党纪政务处分20人（党内警告13人，党内严重警告4人，党内严重警告、政务撤职2人，政务撤职1人），组织处理8人（谈线人，诫勉谈线人）。
建议相关主管部门对东方建设公司、新盛建设监理公司、金峰建设公司、生旺消防工程公司出借公司资质随意挂靠的违法违反相关规定的行为进行处理。
为深刻汲取事故教训，切实践行人民至上、生命至上的安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施：
临县县委、县政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把消防安全管理工作摆在更突出的位置，逐步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“三管三必须”的工作要求，建立健全与经济发展相适应的消防安全责任体系。积极推动消防安全的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，把好规划、建设、使用等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的明显问题，努力提高消防工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。
建议由县政府组织，聘请第三方技术服务机构，对高层居住小区开展电气线路检测，发现线缆选型和材质不符、电气线路老化以及不符合安装施工要求的，按时换改造，及时按规范要求对电缆井进行封堵。
建议各乡镇人民政府、街道办事处、住建部门加大对物业服务企业的督促力度，各物业服务企业要认真落实消防安全管理责任，制定消防安全制度，定期开展防火检查，保障疏散通道、安全出口畅通，保障消防设施、器材和消防安全标志完好有效，彻底清理电缆井、管道井内的杂物，并将电缆井、管道井门锁闭；定期组织居民开展消防演练和消防安全宣传教育。
结合临县县域广、人口多、密度大、灾害事故频发的真实的情况，加强消防救援力量建设，增加消防救援队伍队员数量，优化消防救援装备配备，开展公共消防基础设施大排查，摸清底数，建立台账，完善公共消防基础设施，建立以政府统一领导，消防救援队伍为主，其他应急救援力量为辅的联勤联动灭火救援协作机制，将全县应急救援力量统一纳入火灾扑救调派之中，通过联勤、联训、联战方式开展协同练兵，联合演练，提升统一指挥、协作救援能力和水平。提高全县抗御较大火灾事故的能力。
针对高层住宅发生电缆井火灾后火势蔓延快、烟囱效应强、产生毒烟气多、被困人员疏散困难、易造成重大伤亡等特点，加大自救逃生知识的宣传力度，增强居民消防安全意识。要举一反三，督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，强化对物业消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业方面技术作用。吕梁市人民政府“5·7”临县火灾事故调查组
